Plano de saúde negou o tratamento: é legal? O que fazer

Nem toda recusa de cobertura é ilegal — carência, doença preexistente e limites de rede têm previsão em lei. Mas, quando o procedimento é prescrito pelo médico assistente e está coberto, a negativa tende a ser abusiva. Abaixo, os motivos mais comuns, os prazos da ANS, a via administrativa e o que instrui um pedido de urgência.

Por que a operadora nega

Identificar o fundamento da recusa muda toda a resposta:

• Carência — período em que a cobertura ainda não vigora. A Lei 9.656/98 fixa tetos: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e até 180 dias para os demais casos.
• Cobertura parcial temporária (CPT) — havendo doença preexistente declarada, a operadora pode suspender por até 24 meses apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença — não consultas, exames simples nem o tratamento inteiro.
• Procedimento fora do rol da ANS ou com diretriz de utilização não preenchida.
• Prestador fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratada (municipal, estadual ou nacional).
• Ausência de resposta — o pedido não é negado nem autorizado, e a espera se prolonga.
• Exclusão contratual, que só é oponível quando expressa, clara e compatível com a lei.

Peça sempre a justificativa por escrito, com protocolo e data: a operadora deve fornecê-la em linguagem clara quando solicitada, e sem esse documento a discussão começa sem objeto definido.

Carência, urgência e emergência

São conceitos legais distintos. Emergência implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, atestado pelo médico assistente. Urgência decorre de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Em ambos, a carência máxima é de 24 horas contadas da assinatura do contrato (art. 12, V, da Lei 9.656/98), e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que estipule prazo maior nessas situações. A Resolução CONSU 13/1998 limita o atendimento, dentro da carência, às primeiras 12 horas em regime ambulatorial — restrição que os tribunais tendem a afastar quando a internação se mostra necessária.

Aguardando autorização: os prazos da ANS

A demora tem parâmetro objetivo: a ANS fixa prazos máximos por tipo de procedimento, contados do pedido do beneficiário.

• Urgência e emergência: atendimento imediato
• Consulta básica — clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, pediatria: 7 dias úteis
• Consulta nas demais especialidades: 14 dias úteis
• Exames laboratoriais em regime ambulatorial: 3 dias úteis
• Demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatoriais: 10 dias úteis
• Alta complexidade e internação eletiva: 21 dias úteis

Esses prazos constam da Resolução Normativa ANS 566/2022, que revogou a antiga RN 259/2011 e vigora desde fevereiro de 2023. Desde julho de 2025, a RN 623/2024 acrescentou prazos próprios para a operadora responder formalmente à solicitação, distintos dos prazos de atendimento acima, e passou a exigir que a negativa indique o motivo e a cláusula contratual ou o dispositivo legal em que se apoia, além de admitir pedido de reanálise pela ouvidoria; confirme os prazos aplicáveis ao seu tipo de pedido. Esgotado o prazo sem autorização, a demora tende a ser tratada como negativa, e é desse marco que costuma partir a demonstração de urgência.

Quando a negativa é abusiva e o que mudou no rol

A recusa tende a ser abusiva quando o tratamento foi prescrito pelo médico assistente e está na cobertura contratual ou no rol da ANS: a orientação predominante nos tribunais é a de que a operadora delimita as doenças cobertas, mas não o tratamento nem a técnica prescritos pelo médico. Quanto ao rol, a Lei 14.454/2022 passou a tratá-lo como referência básica, admitindo cobertura fora dele quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e evidência científica, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias reconhecido. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF declarou a lei constitucional e fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a incorporação do procedimento; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, com respaldo científico de alto nível; e registro na Anvisa. O pedido precisa vir instruído com essa demonstração. Vale o registro: a Súmula 102 do TJSP, que tratava da negativa fundada no caráter experimental do tratamento ou na sua ausência no rol, foi revogada pelo Órgão Especial do tribunal em setembro de 2025, junto com a Súmula 100 — material mais antigo ainda a apresenta como fundamento.

Situações que mais chegam

• Medicamento oncológico oral de uso domiciliar — a lei prevê cobertura obrigatória, ainda que o uso ocorra fora do hospital.
• Home care — pela Súmula 90 do TJSP, havendo expressa indicação médica, a cláusula que exclui o serviço tende a ser tida por abusiva; a discussão costuma girar em torno do caráter substitutivo da internação hospitalar.
• Terapias para TEA — desde 2022 a regulamentação da ANS afastou o limite de número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta nos transtornos globais do desenvolvimento (CID F84) e, na sequência, nas demais condições listadas na CID, quando indicadas pelo médico assistente.
• Próteses, órteses e materiais — a exclusão legal alcança apenas os não ligados ao ato cirúrgico; o ligado ao ato acompanha a cobertura da cirurgia.

Antes do Judiciário: a via administrativa

• Ouvidoria da operadora, acionada depois do atendimento comum, com protocolo e prazo próprio de resposta.
• Reclamação na ANS (NIP) — Notificação de Intermediação Preliminar, aberta por telefone, pelo site da agência ou presencialmente. A operadora é notificada e tem prazo curto para responder — em regra cinco dias úteis nas demandas assistenciais e dez dias úteis nas não assistenciais; parte relevante das negativas se encerra aí, com registro da reclamação.
• consumidor.gov.br, com prazo de dez dias para resposta do fornecedor, e Procon.

Nada disso é obrigatório: não se exige esgotar a via administrativa antes de acionar o Judiciário (art. 5º, XXXV, da Constituição). Havendo risco à saúde, o pedido judicial cabe de imediato, e o protocolo serve de prova da negativa e da data.

Plano coletivo e plano individual

No individual ou familiar, a relação é direta com a operadora, o reajuste anual observa índice autorizado pela ANS e a rescisão pela operadora só é admitida por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação do beneficiário até o 50º dia.

No coletivo empresarial ou por adesão, o contrato é firmado pela empresa, pelo sindicato ou por administradora de benefícios, o RH é intermediário, e a obrigação de cobertura segue da operadora. O reajuste é negociado entre as pessoas jurídicas, sem o teto do individual, e as condições de rescisão devem constar do próprio contrato — é o que determina a Resolução Normativa ANS 557/2022, que substituiu a antiga RN 195/2009. Mesmo quando a rescisão é regular, o STJ fixou no Tema 1.082 que a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados prescritos ao beneficiário internado ou em pleno tratamento garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, até a alta, desde que mantido o pagamento devido. Demitido sem justa causa e aposentado que contribuíam podem manter o plano por prazo ligado ao tempo de contribuição (arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98).

O pedido de urgência na Justiça

A via usual é a tutela de urgência (art. 300 do CPC): pede-se a cobertura antes do julgamento final, no foro do domicílio do consumidor (art. 101, I, do CDC). Instruem o pedido:

• Relatório médico detalhado, com CID, histórico, justificativa da técnica prescrita e risco da demora
• Negativa por escrito ou o protocolo do pedido não respondido
• Contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento das mensalidades
• Exames, laudos, orçamentos e, se houver, o registro da reclamação na ANS

O juiz pode fixar multa diária (astreintes) para compelir ao cumprimento. A decisão provisória vale enquanto o processo corre e pode ser revogada a qualquer tempo; não acolhido o pedido ao final, quem obteve a medida responde pelo prejuízo causado à outra parte (art. 302 do CPC) — o que pode significar discutir a devolução do custo do tratamento. Em demandas de saúde, é comum o juízo consultar notas técnicas de apoio antes de decidir.

Reembolso e prazos para pedir

Quem pagou do próprio bolso pode pedir a devolução, mas a extensão depende do motivo. Na livre escolha fora da rede, o reembolso segue os limites e a tabela do contrato. Se o atendimento externo decorreu de negativa indevida, de urgência ou da falta de prestador credenciado disponível, a discussão passa a ser a devolução do valor efetivamente gasto. Guarde notas fiscais, recibos e o comprovante do pedido negado.

Os prazos para cobrar variam conforme o pedido — devolução de valores, reparação por dano moral e revisão de cláusula têm enquadramentos distintos e discutidos nos tribunais; o prazo aplicável precisa ser confirmado no seu caso, e convém não deixar a documentação envelhecer.

Dano moral, rescisão e reajuste depois da discussão

A negativa abusiva, sobretudo em situação de urgência ou quando agrava o quadro do paciente, pode gerar reparação por dano moral, arbitrada caso a caso conforme a repercussão concreta. Se, depois de questionada, a operadora cancela o contrato ou reajusta fora do padrão, valem as mesmas regras: no individual as hipóteses de rescisão são taxativas, e no coletivo a rescisão que atinge beneficiário em tratamento encontra o limite fixado pelo STJ no Tema 1.082. A cobrança de valores diferenciados em razão da idade é vedada, a partir dos 60 anos, pelo art. 15, §3º, da Lei 10.741/2003 — o Estatuto da Pessoa Idosa, denominação dada pela Lei 14.423/2022. Interromper o pagamento das mensalidades enquanto se discute a cobertura tende a fragilizar a posição do beneficiário.