Plano de saúde negou o tratamento: é legal? O que fazer

A negativa de cobertura por plano de saúde é uma das reclamações mais frequentes no Judiciário brasileiro. Quando o médico prescreve e o plano recusa, é preciso avaliar se a negativa tem amparo legal — e, muitas vezes, ela não tem.

Quando a negativa é abusiva?

A negativa é considerada abusiva quando o tratamento, exame ou cirurgia foi prescrito pelo médico assistente e está dentro da cobertura contratual ou do rol de procedimentos da ANS. A Súmula 102 do TJSP e a jurisprudência consolidada determinam que o plano de saúde não pode substituir o julgamento clínico do médico.

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Após a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, o rol da ANS passou a ser considerado referência básica, não limite absoluto. Tratamentos fora do rol podem ser cobertos se houver evidência científica de eficácia, recomendação médica e inexistência de alternativa no rol.

Como agir diante da negativa

O caminho mais eficaz costuma ser a tutela de urgência (liminar), em que o juiz determina que o plano cubra o procedimento em 24 a 72 horas. Para isso, é necessário:

• Relatório médico detalhado com a indicação do tratamento e o CID
• A negativa formal do plano (por escrito ou protocolo)
• Comprovação da urgência ou do risco à saúde

Indenização por danos morais

A negativa abusiva de tratamento, especialmente em situações de urgência ou quando agrava o quadro do paciente, pode gerar indenização por danos morais. A jurisprudência reconhece que negar cobertura quando a saúde está em risco ultrapassa o mero aborrecimento contratual.

Reembolso

Se o paciente arcou com o custo do tratamento por conta própria diante da negativa, pode pedir o reembolso integral ao plano — judicialmente, se necessário. O plano pode ser obrigado a pagar o valor efetivamente gasto, não apenas a tabela de referência.